Henvisningsblanket

Udfyld nedenstående skema online og tryk send. Du kan også printe skemaet (PDF) og sende det som brev. Tryk her for at hente PDF.

Fornavn

Efternavn

Fødselsdato

Vejnavn

Postnummer

By

Telefon, privat

Mobiltelefon

Diagnose/er:

Følgende behandling/er foreslås/ønskes:

Implantatsystem:

Evt. vigtige helbredsoplysninger og/eller anden information:

Patienten har tid:

Henvisende tandlæges navn:

Henvisende tandlæge/institution telefonnummer:

Henvist den:

Vedhæft fil(er):

Denne side er SSL krypteret. Data bliversendt krypteret til vores server, hvorved ingen andre kan få adgang til data.