Henvisningsblanket

Udfyld nedenstående skema online og tryk send. Du kan også printe skemaet (PDF) og sende det som brev. Tryk her for at hente PDF.

    Fornavn

    Efternavn

    Fødselsdato

    Vejnavn

    Postnummer

    By

    Telefon, privat

    Mobiltelefon

    Diagnose/er:

    Følgende behandling/er foreslås/ønskes:

    Implantatsystem:

    Evt. vigtige helbredsoplysninger og/eller anden information:

    Patienten har tid:

    Henvisende tandlæges navn:

    Henvisende tandlæge/institution telefonnummer:

    Henvist den:

    Vedhæft fil(er):

    Maks. 100 MB pr. fil. Maks. 128 MB for filerne samlet.

    Denne side er SSL krypteret. Data bliversendt krypteret til vores server, hvorved ingen andre kan få adgang til data.