Referral CBCT-skanning

Fornavn

Efternavn

Fødselsdato

Email

Telefon

Motivering for undersøgelsen:

Kliniske oplysninger:

Formål:
ForundersøgelseUndersøgelse for normalitetKontrol

Det forventede/ønskede omfang af skanningen:
5x5 cm6x9 cm9x11 cm9x14 cmKun Kæbeled

Oplysning om tidligere relevante ekstraorale røntgen-optagelser:

Øvrig information:

Henvisende tandlæge/institution navn:

Henvisende tandlæge/institution telefonnummer:

This page is encrypted with SSL and is send secure to our servers.