Helbredsskema

Helbredsskema kan udfyldes online via nedenstående formular, eller du kan printe PDF af helbredsskemaet ud og medbringe det udfyldt.

Fornavn

Efternavn

Fødselsdato

Vejnavn og husnummer

Postnummer

By

Telefon, privat

Telefon, arbejde

Telefon, mobil

Email

Går De for tiden til behandling eller kontrol hos læge?
JaNej

Har der været langvarig blødning efter tandfjernelse eller ved snitsår?
JaNej

Har De haft overfølsomhedsreaktioner over for penicillin?
JaNej

Har De haft overfølsomhedsreaktioner over for anden medicin eller
stoffer?
JaNej

Hvis ja, hvilke overfølsomhedsreaktioner over for anden medicin har du haft?



Har De eller har De haft følgende sygdomme ?

Hjertesygdomme
JaNej

Gigtfeber
JaNej

Osteoporose
JaNej

Epilepsi
JaNej

Sukkersyge
JaNej

Leverbetændelse/ hepatitis
JaNej

Sygdomme i immunforsvaret
JaNej

Kræft
JaNej

Andre sygdomme? (beskriv nedenfor)



Har De inden for de sidste 6 måneder fået:

Blodfortyndende midler (blåkort)?
JaNej

Kortison eller anden steroid (orange kort)?
JaNej

Andre stoffer? (jod, kloramin, eugenol (nellikeolie), plaster, metaller)
JaNej

Andre former for medicin, piller, tabletter, indsprøjtninger eller andet? (beskriv nedenfor)
JaNej

Medicintype

Dosis pr. døgn

Mod hvad?

Oplysinger i øvrigt

Dato



Denne side er SSL krypteret. Data bliversendt krypteret til vores server, hvorved ingen andre kan få adgang til data. Ønsker du at bestille en tid, kan du benytte knappen nedenfor.

Bestil en tid