Henvisning til CBCT-skanning

Udfyld nedenstående skema online og tryk send. Du kan også printe skemaet (PDF) og sende det som brev.

Fornavn

Efternavn

Fødselsdato

Email

Telefon

Motivering for undersøgelsen:

Kliniske oplysninger:

Formål:
ForundersøgelseUndersøgelse for normalitetKontrol

Det forventede/ønskede omfang af skanningen:
5x5 cm6x9 cm9x11 cm9x14 cmKun Kæbeled

Oplysning om tidligere relevante ekstraorale røntgen-optagelser:

Øvrig information:

Henvisende tandlæge/institution navn:

Henvisende tandlæge/institution telefonnummer:

Denne side er SSL krypteret. Data bliversendt krypteret til vores server, hvorved ingen andre kan få adgang til data.