Henvisning til CBCT-skanning Udfyld nedenstående skema online og tryk send. Du kan også printe skemaet (PDF) og sende det som brev. Fornavn Efternavn Fødselsdato Email Telefon Motivering for undersøgelsen: Kliniske oplysninger: Formål: ForundersøgelseUndersøgelse for normalitetKontrol Det forventede/ønskede omfang af skanningen: 8x8cm16x6cm maksil16x6cm mand16x10cm16x11cm23x17cm Oplysning om tidligere relevante ekstraorale røntgen-optagelser: Øvrig information: Henvisende tandlæge/institution navn: Henvisende tandlæge/institution telefonnummer: Denne side er SSL krypteret. Data bliversendt krypteret til vores server, hvorved ingen andre kan få adgang til data.
