Henvisning til CBCT-skanning

Udfyld nedenstående skema online og tryk send. Du kan også printe skemaet (PDF) og sende det som brev.

    Fornavn

    Efternavn

    Fødselsdato

    Email

    Telefon

    Motivering for undersøgelsen:

    Kliniske oplysninger:

    Formål:
    ForundersøgelseUndersøgelse for normalitetKontrol

    Det forventede/ønskede omfang af skanningen:
    5x5 cm6x9 cm9x11 cm9x14 cmKun Kæbeled

    Oplysning om tidligere relevante ekstraorale røntgen-optagelser:

    Øvrig information:

    Henvisende tandlæge/institution navn:

    Henvisende tandlæge/institution telefonnummer:

    Denne side er SSL krypteret. Data bliversendt krypteret til vores server, hvorved ingen andre kan få adgang til data.